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發布時間︰2020-01-13 ???? 來源︰正規微整培訓學校
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內容摘要︰
注射用修飾透明質酸鈉凝膠(以下簡稱“透明質酸”)作為一種可吸收性的填充材料,因其維持時間長(超過 6 個月),不易產生過敏反應,注射簡便,效果明確,已越來越得到醫師
    正規微整培訓學校解答玻尿酸注射的不良反應及其防治分析
 
    注射用修飾透明質酸鈉凝膠(以下簡稱“透明質酸”)作為一種可吸收性的填充材料,因其維持時間長(超過 6 個月),不易產生過敏反應,注射簡便,效果明確,已越來越得到醫師和求美者的青睞,被臨床廣泛用于填充皺紋、增加軟組織量以及矯正缺陷畸形。
 
    然而,隨著臨床的大量使用,各種不良反應的發生也逐漸增加。自 2012 年 1 月至 2013 年 12 月,我們通過對 833 例接受透明質酸面部注射患者臨床資料的回顧性研究,並結合文獻分析,總結透明質酸注射美容的不良反應及其防治方法。現報道如下。
 
    1、臨床資料
 
    本組共 833 例患者。男性 31 例,女性 802 例;年齡 19 - 56 歲,平均 35.5 歲。注射部位包括︰鼻唇溝 218 例,隆鼻 181 例,顳部 96 例,淚溝 93 例,隆頦 73 例,豐唇 47 例,顴骨內側脂肪墊 46 例,眉間 22 例,額部 19 例,面頰 18 例,鼻基底 16 例,耳垂 4 例。透明質酸面部注射部位見圖 1。
 
    2、方法
 
    透明質酸注射方法,嚴格按照產品說明書進行操作。患者簽署注射同意書後,在標準注射室進行精細化注射。分別在注射前及注射後 1 周、1 個月、3 個月、12 個月進行醫學攝影,采用門診復查和/或電話隨訪,記錄治療效果和不良反應。如有不良反應出現,即刻采取治療措施。
 
    3、結果
 
    1.正常反應
 
    注射後患者均出現不同程度的注射部位發紅、腫脹、疼痛、瘙癢,均可在 1 周內自行緩解。少數患者出現注射部位瘀血(圖 2a),在 2 周內自行消失,無須特殊處理。
 
    2.即刻不良反應(注射後 0-2d)
 
    局部過度矯正 3 例,均為下瞼和淚溝區域產生局部臃腫和皮膚顏色略灰暗(丁達爾現象)。透明質酸注射的位置不滿意、不平整 5 例,分別為顳部 1 例,鼻唇溝 4 例。以上不良反應均可通過按摩和局部無創射頻治療得到緩解。本組無血管危象發生。
 
    3.早期不良反應(注射後 3-14 d)
 
    本組中發生血管性水腫 8 例,其中鼻部 3 例(圖 2b),唇部 2 例,淚溝 3 例。在明確無急性感染的情況下,給予醋酸波尼松片 10 mg 口服,2 次 /d,共 3d,癥狀均可緩解;急性炎癥反應 1 例(圖 2c),為顴骨內側脂肪墊注射後 1 周出現局部紅腫,皮溫升高,脹痛明顯,局部無液體波動感,體溫正常,外周血白細胞計數正常,給予靜脈輸注抗生素,48 h 後癥狀得到明顯緩解(圖 2d)。
 
    4.後期不良反應(注射後 >14 d)
 
    鼻唇溝填充部位發生毛細血管擴張 l 例,采用 532 nm 激光治療 1 次後緩解。皮下硬結 3 例,其中鼻唇溝 2 例,上唇 1 例,均給予 40 mg/ml 曲安奈德注射液局部注射,聯合阿奇霉素片 0.5 g 口服,1 次 /d,共 3d,癥狀得到緩解。
 
    4、討論
 
    透明質酸注射是一種安全有效、微創的美容方法,被廣泛應用于年輕化和輪廓調整。然而,隨著注射病例數量的快速增加,一些不良反應,甚至是嚴重並發癥也被廣受關注。由于注射本身的創傷,以及透明質酸在組織內的佔位效應,產生注射局部發紅、腫脹、脹痛、瘙癢、瘀血都屬正常反應,一般無須特殊治療,1-2 周即可完全消退。
 
    即刻不良反應發生在注射後 0-2d,主要表現為矯正不足、矯正過度、填充材料位置不當、表面不平整等。預防措施︰應熟悉各種透明質酸填充材料的性質,合理地選擇適當粒徑大小或黏稠度的產品;選擇合適的適應證,對于皮膚過于松弛,或皮膚較薄、彈性不佳的患者,應謹慎應用;
 
    注射手法和層次,一般遵守“寧深勿淺、寧少勿多”的原則;注射後按摩均勻,適當制動,可以選擇物理制動一透明膠帶黏貼在注射部位表面(鼻唇溝),以及注射肉毒毒素來減少肌肉活動(額紋、皺眉紋等)。
 
    注射後出現血管危象是最為嚴重的即刻不良反應。本組病例中並未出現。文獻回顧發現,近年來,因注射而產生血管栓塞,造成皮膚壞死,甚至失明的病例逐漸增多,因此,值得特別討論。血管危象的產生,可以是透明質酸直接注射到血管內而產生的栓塞,也可以是由于局部注射材料過量產生的血管擠壓。
 
    血管栓塞可分為動脈性和靜脈性兩種。動脈栓塞往往發生較快,癥狀明顯,表現為供應區域皮膚發白,劇痛;靜脈栓塞發生較緩慢,表現為注射後 24 h 內皮膚逐漸顏色加深,鈍痛明顯。
 
    一旦發生動脈栓塞,進入血管的透明質酸栓子可以順行栓塞,導致血供區域的皮膚壞死,常發生于鼻尖和鼻唇溝部位;而最嚴重的並發癥則是由于注射壓力過大,致栓子逆行流動而導致失明。常發生于眉間、鼻側面和鼻唇溝區域的注射。
 
    如圖 3 所示,這一區域血供非常豐富,眼動脈和面動脈分支形成豐富的血管網,其中滑車上動脈和眶上動脈均由眼動脈發出,鼻背動脈是眼動脈的二級終末支,與面動脈發出的鼻外側支和內眥動脈吻合。
 
    一旦透明質酸直接注射進入這些終末動脈,在壓力超過動脈壓,且透明質酸量足夠大的情況下,會產生與血流方向相反的逆向流動,栓塞眼動脈或視網膜動脈。眼動脈相對較粗大,直徑為 2 mm,透明質酸栓塞的概率較低,多發生于自體脂肪注射填充的病例。表現為劇烈疼痛,可伴有眼肌麻痹、水平斜視、上瞼下垂、虹膜萎縮、角膜水腫以及眉間皮膚壞死。
 
    眼底熒光素血管造影顯示無視網膜灌注和脈絡膜灌注減少。而視網膜動脈直徑為 160 um,小于透明質酸的粒徑 400 um 左右,其栓塞在透明質酸注射後發生概率相對較高,表現為劇烈眼痛、視力下降,可立即出現失明,也可出現在 1 d 後,造影顯示無視網膜灌注,但脈絡膜灌注正常。多發生于視網膜動脈上支,出現下視野消失。
 
    預防血管栓塞的出現,要盡可能使用細針頭,控制在同一區域透明質酸的注射量,以減少對組織產生的壓力;使用鈍性針頭,能防止直接刺入血管。
 
    值得一提的是,回抽對于判斷是否進入血管沒有參考意義;而熟悉解剖結構,掌握正確注射層次和部位,對于防止並發癥至關重要,如眉間和鼻唇溝注射保持在真皮深層和皮下淺層之間是相對安全的平面,能夠避開知名血管;隆鼻術中,鼻背中線和骨膜上平面是相對安全位置,盡量避免在鼻側面注射。
    在注射中,一旦患者表現出疼痛明顯和皮膚發白,要立即停止注射,並盡可能吸出已經注射的透明質酸,通過按摩緩解壓力和熱敷擴張血管來緩解癥狀。如果癥狀未緩解,應立即使用透明質酸黴(注射用玻璃酸黴 1500 U/ 瓶)進行溶解。
 
    有報道,針對 0.1 ml 透明質酸,需要至少使用 10 U 的透明質酸黴。Kim 等的研究表明,在栓塞後 4h 內迅速使用透明質酸黴,無論是直接注射到栓塞的血管內,還是局部皮下注射,都能減少壞死區域的面積。
 
    如果栓塞發生 24 h 後再進行注射,則沒有效果。如果出現眼部癥狀,應及時請眼科會診和進行介入性溶栓治療是非常必要的。此外,高壓氧治療也能夠減少壞死面積的發生;2% 硝酸甘油軟膏涂抹注射區域,以及口服西地那非 100 mg 擴張血管,可改善側支循環。
 
    早期不良反應發生在注射後 3-14 d,主要為血管性水腫和炎癥反應。由于透明質酸在物種間沒有分子結構的差異,因此,不會產生過敏反應。罕見的免疫性反應是由于對沒有洗脫徹底的細菌殘留成分或交聯劑產生的反應,文獻報道其發生率約 1︰2000。特發的血管性水腫,在鑒別診斷確定無感染的情況下,可以短時間使用口服類固醇激素治療。
 
    如果發生急性炎癥,則需要經驗性地使用抗生素治療,一般 48 h 後可好轉。若無好轉,則需要行局部穿刺,做細菌培養加藥敏實驗,調整抗生素的使用。感染消退後,局部注射透明質酸黴或類固醇激素,防止皮下硬結的產生。
 
    後期不良反應發生在注射後 14 d 以上,主要為皮膚發紅或色素沉著、皮下硬結、炎性結節等。其中皮下硬結較為常見。預防措施︰在注射透明質酸時,盡可能使其分布均勻,減少局部過量堆積,並避免注射到肌肉內。治療方法可以使用皮質類固醇結節內注射。近年來,由細菌膜(Biofilm)導致的感染逐漸得到重視。
 
    預防措施︰反復消毒穿刺區域皮膚,防止細菌被針尖帶入皮下透明質酸移植部位;避免在黏膜部位穿刺,如口腔和鼻腔;局部有炎癥時,不要進行注射;避免注射到原有填充材料的周圍;注射後 24 h,避免污染針孔等。
 
    一旦發生感染,可以聯合應用抗生素,如 諾酮(鹽酸環丙沙星 500 mg,2 次 /d)和大環內酯類藥物(克拉霉素緩釋片 500 mg,2 次 /d)聯合治療;禁用激素類藥物。
 
    臨床工作中,筆者還經常遇到因在其他單位注射的不明材料而產生罕見不良反應的患者(圖 4)。如果注射材料的性質不明確,對選擇治療方法增加了很大困難。Persichetti 等報道,采用紅外光譜法進行注射材料的鑒定,然而,該方法建立在掌握常用注射材料基線值的基礎上,目前臨床還不可行。

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